Heldere uitleg over het eigen risico van de Nederlandse zorgverzekering. Wat telt wel en niet mee, hoe verschilt het van een eigen bijdrage, wanneer kies je vrijwillig eigen risico en welke rechten heb je bij declaraties en betaling.
Belangrijk om te weten: het eigen risico in de Nederlandse zorgverzekering bepaalt welk deel van bepaalde zorgkosten je eerst zelf betaalt. In dit artikel lees je hoe het werkt, wat wel en niet meetelt, het verschil met eigen bijdragen, de afweging rond vrijwillig eigen risico en welke rechten je hebt bij facturatie, gespreid betalen en klachten.
Wat is eigen risico zorgverzekering
Het eigen risico is het deel van de kosten uit het basispakket dat je eerst zelf betaalt. Er is een verplicht eigen risico dat jaarlijks door de overheid wordt vastgesteld. Daarnaast kun je kiezen voor een vrijwillig eigen risico bovenop het verplichte deel. Het eigen risico geldt per verzekerde en per kalenderjaar.
Eigen risico zorgverzekering uitgelegd
- Het geldt alleen voor zorg uit de basisverzekering, niet voor aanvullende verzekering.
- Kinderen tot 18 jaar hebben geen verplicht eigen risico voor zorg uit de basisverzekering.
- De afhandeling verloopt meestal via de zorgverzekeraar: de zorgaanbieder declareert, de verzekeraar verrekent jouw openstaand eigen risico.
- De hoogte van het verplicht eigen risico wordt door de Rijksoverheid bepaald in het kader van de Zorgverzekeringswet.
Over het algemeen start de teller elk kalenderjaar opnieuw. Ontvangen rekeningen kunnen daardoor in een ander jaar meetellen dan het moment waarop je bij de zorgaanbieder kwam.
Het verplichte eigen risico vloeit voort uit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en onderliggende regels zoals het Besluit en de Regeling zorgverzekering. Het bedrag is landelijk gelijk en wordt jaarlijks vastgesteld door de overheid. Het vrijwillig eigen risico is een keuze die je bij het aangaan van de polis maakt; tussentijds wijzigen binnen hetzelfde kalenderjaar kan doorgaans niet. Dit vrijwillige deel komt bovenop het verplichte eigen risico en vergroot het bedrag dat je eerst zelf betaalt voor zorg uit de basisverzekering.
Het eigen risico werkt strikt per persoon. In één huishouden kan iedere verzekerde een ander openstaand bedrag hebben. De periode is altijd een kalenderjaar: van 1 januari tot en met 31 december. Declaraties worden vaak gebundeld in zorgtrajecten (bijvoorbeeld DBC’s in het ziekenhuis). Het kan voorkomen dat een behandeling in december valt, maar de declaratie later wordt ingediend en onder het nieuwe jaar wordt verrekend. De zorgverzekeraar volgt hierbij declaratie- en trajectregels uit de Zvw-systematiek.
De financiële afhandeling verloopt via de zorgverzekeraar. De zorgaanbieder dient de rekening in, de verzekeraar verrekent het eigen risico en stuurt een specificatie met de gebruikte prestaties, data en bedragen. Betaalde je iets aan de balie, dan wordt dat geregistreerd in het overzicht. Veel verzekeraars bieden een regeling om het eigen risico gespreid te betalen; dit is een polisafspraak, geen wettelijke plicht. Recht op duidelijke informatie blijft wel staan: je moet kunnen zien welke zorg is verrekend en wat je resterende eigen risico is.
Eigen risico is niet hetzelfde als een wettelijke eigen bijdrage. Een eigen bijdrage kan gelden voor bepaalde hulpmiddelen of zorgvormen en staat los van het eigen risico. Beide kunnen naast elkaar voorkomen, afhankelijk van de prestatie en de voorwaarden uit het basispakket en de polis. Contracten verschillen per aanbieder. Klaar.
Voor de wettelijke kaders en consumentenrechten: zie Rijksoverheid over eigen risico en basisverzekering via rijksoverheid.nl en de tekst van de Zorgverzekeringswet. Informatie over rechten bij rekeningen en declaraties is te vinden bij ACM/ConsuWijzer: consuwijzer.nl.
Welke zorg valt onder het eigen risico
Het eigen risico van de zorgverzekering in Nederland geldt alleen voor zorg uit het basispakket, zoals eerder genoemd. Hieronder valt een groot deel van de curatieve zorg die door ziekenhuizen, apotheken en gecontracteerde zorgverleners wordt geleverd. Declaraties worden doorgaans eerst met het openstaande eigen risico verrekend.
- Ziekenhuiszorg en behandelingen door medisch specialisten
- Geneesmiddelen die binnen het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) worden vergoed
- Diagnostiek zoals bloedonderzoek, röntgenfoto’s en MRI’s
- Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) die tot het basispakket behoort
- Ambulancevervoer dat onder de basisverzekering valt
- Hulpmiddelen en hulpmiddelzorg voor zover ze binnen het basispakket én jouw polisvoorwaarden vallen
Bij medicijnen geldt: alleen middelen die binnen het GVS vallen tellen mee, inclusief eventuele terhandstellingskosten van de apotheek. Het kan voorkomen dat een ziekenhuisbehandeling als één zorgproduct (DBC) wordt afgerekend, waardoor kosten samen op één moment in rekening komen. In veel gevallen zie je daardoor pas later op het jaaroverzicht dat het eigen risico is aangesproken.
Veelgemaakte fouten eigen risico zorgverzekering
Een huisartsconsult valt niet onder het eigen risico; aanvullend bloed- of beeldvormend onderzoek dat de huisarts aanvraagt vaak wél. Een aanvullende verzekering telt niet mee voor het eigen risico en verrekent apart. Verwarring met een wettelijke eigen bijdrage komt geregeld voor: dat is een andere verplichting die los staat van het eigen risico en per zorgsoort kan gelden. Ook belangrijk: één behandeltraject kan uit meerdere declaraties bestaan die op verschillende data (en soms in een ander kalenderjaar) worden verwerkt. Het kan voorkomen dat je eerst een eigen bijdrage betaalt voor een hulpmiddel; de resterende kosten kunnen daarna meetellen voor het eigen risico.
Let op zorg die niet onder het eigen risico valt
- Consulten bij de huisarts en huisartsenzorg in het algemeen
- Verloskundige zorg en kraamzorg uit het basispakket (kraamzorg kent wel een aparte wettelijke eigen bijdrage)
- Wijkverpleging zoals opgenomen in het basispakket
- Zorg voor kinderen onder 18 jaar binnen het basispakket
In de praktijk verschillen details per polis. Vergoedingsregels voor geneesmiddelen zijn te vinden bij het Zorginstituut Nederland via het GVS: zorginstituutnederland.nl. Algemene informatie over wanneer het eigen risico geldt staat bij de Rijksoverheid: rijksoverheid.nl. De precieze toepassing hangt af van de Zorgverzekeringswet en jouw polisvoorwaarden.
Verschil tussen eigen risico en eigen bijdrage
Eigen risico en eigen bijdrage zijn twee verschillende betaalverplichtingen binnen de zorgverzekering. Het eigen risico is een jaarlijks drempelbedrag dat van toepassing is op vergoedingen uit de basisverzekering. De eigen bijdrage is een wettelijk of polisgebonden bedrag voor bepaalde zorgvormen of middelen en staat los van het eigen risico. Over het algemeen geldt: eigen bijdrage gaat over specifieke prestaties; eigen risico gaat over het totale gebruik van basiszorg binnen een kalenderjaar. De Zorgverzekeringswet (Zvw) en onderliggende beleidsregels bepalen de reikwijdte. Contracten tussen verzekeraar en zorgaanbieder sturen de declaratie en tarieven, maar ze veranderen het onderscheid niet.
De volgorde van verrekening is meestal als volgt: eerst wordt de eigen bijdrage ingehouden op de nota, daarna telt de resterende, vergoedbare kostenpost mee voor het eigen risico. Een voorbeeld: bij een hulpmiddel met een vaste of procentuele eigen bijdrage betaal je die eerst; het overige deel dat onder de basisverzekering valt, verlaagt je resterende eigen risico. Is je eigen risico al volledig verbruikt, dan wordt het resterende deel vergoed volgens de polis (en eventueel contractering), maar de eigen bijdrage blijft verschuldigd. Dit kan ertoe leiden dat je in één traject zowel een eigen bijdrage als kosten uit eigen risico betaalt. Zoals eerder genoemd valt niet alle zorg onder het eigen risico; dat verandert niets aan het feit dat een eigen bijdrage toch kan gelden voor bepaalde zorgvormen.
Wat telt wel en niet mee? Een wettelijke eigen bijdrage voor kraamzorg of zittend ziekenvervoer verlaagt je openstaande eigen risico niet; het is een aparte betaling. Bij medicijnen kan een GVS-bijbetaling of een door de polis veroorzaakte bijbetaling ontstaan als het gekozen middel duurder is dan het vergoede middel; dit is een eigen bijdrage en geen eigen risico. Bij hulpmiddelen (zoals hoortoestellen) kan een procentueel eigen bijdrage-deel gelden; alleen het vergoedbare restant raakt je eigen risico. Kiest een aanbieder of apotheek voor een hogere prijs dan het maximumtarief, dan kan het prijsverschil voor eigen rekening komen; dat deel is eigen bijdrage en telt niet mee voor het eigen risico. Een aanvullende verzekering kan zulke eigen bijdragen soms (gedeeltelijk) vergoeden. Dat verandert niets aan de definitie: de aanvullende vergoeding is geen onderdeel van het eigen risico van de basisverzekering.
Transparantie op de rekening is verplicht. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) schrijft voor dat uit factuurinformatie helder moet blijken welk deel als eigen bijdrage is aangemerkt en welk deel ten laste van het eigen risico komt. Je mag een gespecificeerd overzicht vragen met prestaties, data, tarieven en de toegepaste verrekening. Klopt de specificatie niet of is deze onduidelijk, dan kun je bij de verzekeraar om toelichting en correctie verzoeken; zo nodig kun je een signaal doen bij de toezichthouder. Zie voor uitleg over duidelijke zorgnota’s: NZa – Uw zorgnota. Juridische basisinformatie over het eigen risico en eigen bijdragen vind je op Rijksoverheid – Eigen risico zorgverzekering.
Belangrijk onderscheid, één nota: beide betalingen kunnen naast elkaar voorkomen. Het administratieve verschil bepaalt wie wat betaalt en wanneer, niet of je zorg wel of niet vergoed wordt binnen de basisverzekering.
Vrijwillig eigen risico kiezen of niet
Met een vrijwillig eigen risico vergroot je het deel van de zorgkosten dat je eerst zelf betaalt, in ruil voor lagere maandlasten. Dat verlaagt de premiebelasting, maar vergroot het bedrag dat je bij zorggebruik uit eigen middelen moet voldoen. Over het algemeen pakt dit gunstig uit bij weinig zorggebruik; het kan echter voorkomen dat één onverwachte behandeling het voordeel in één keer opsoupeert. De beoordeling is feitelijk: is je financiële buffer toereikend om een piek binnen hetzelfde kalenderjaar op te vangen? Verzekeraars verrekenen het eigen risico soms direct met de zorgnota, soms via een aparte factuur; de precieze werkwijze staat in de polis. Een regeling om het eigen risico gespreid te betalen kan de maandlasten stabiliseren, maar verandert niets aan het totaal dat je verschuldigd bent. Bij planbare zorg speelt ook de jaargrens mee: kosten kunnen over twee kalenderjaren vallen.
Eigen risico zorgverzekering vergelijken Nederland
Vergelijk polissen niet alleen op de hoogte van het vrijwillig eigen risico, maar op de verrekening en service eromheen. Denk aan doorlooptijden van declaraties, kwaliteit van het online declaratieoverzicht, notificaties bij nieuwe nota’s en de bereikbaarheid van de klantenservice. Ook relevant: voorwaarden rond machtigingen, medische noodzaak en de dekking bij niet-gecontracteerde aanbieders; bij naturapolissen is de vergoeding daar doorgaans lager. Contracten verschillen per aanbieder. Let verder op of er standaard een betalingsregeling voor het eigen risico wordt aangeboden en welke termijnen gelden. Wettelijke kaders en toelichting vind je bij de Rijksoverheid (zie eigen risico zorgverzekering) en de NZa over duidelijke rekeningen en declaraties (zie rekening in de zorg).
Waar let op bij eigen risico zorgverzekering
- Buffer: is er genoeg financiële ruimte om onverwachte zorgkosten binnen één jaar op te vangen, zonder andere vaste lasten te verdringen?
- Gespreid betalen: biedt de verzekeraar een structurele regeling voor het eigen risico en wat zijn de voorwaarden voor aansluiting of beëindiging?
- Polisregels: kijk naar eisen voor machtigingen, de lijst met gecontracteerde zorg en hoe transparant declaraties worden gespecificeerd.
- Planning: bij planbare zorg kan de kalenderjaargrens relevant zijn; schuiven zonder medische noodzaak is niet de bedoeling, maar timing kan effect hebben op welk deel in welk jaar valt.
Eigen risico zorgverzekering tips
- Gebruik het online declaratieoverzicht van je verzekeraar om lopende en afgerekende posten te volgen; zo zie je sneller wat meetelt voor het eigen risico.
- Vraag vooraf een kosteninschatting bij planbare onderzoeken of behandelingen; veel ziekenhuizen en klinieken kunnen een bandbreedte geven.
- Controleer per behandeling of er wettelijke of polisgebonden eigen bijdragen naast het eigen risico gelden, en hoe de volgorde van verrekening is vastgelegd.
- Bij medicatie: informeer of merk- of preferentiebeleid invloed heeft op de vergoeding en de eventuele eigen bijdrage voor geneesmiddelen.
Eigen risico zorgverzekering rechten
Bij een zorgverzekering gelden duidelijke rechten rond het eigen risico, betalingen en declaraties. Verzekeraars hebben een informatie- en transparantieplicht over wat onder het eigen risico valt, welke eigen bijdragen gelden en hoe vergoedingen worden berekend. De voorwaarden staan in het contract.
In de praktijk zie je kosten pas terug nadat de zorgaanbieder heeft gedeclareerd. Je verzekeraar verrekent dan het openstaande eigen risico met die declaratie. Het punt is: je moet kunnen nagaan waar een bedrag precies uit bestaat en hoe het is berekend.
- Informatieplicht: verzekeraars moeten duidelijk communiceren over eigen risico, eigen bijdragen en vergoedingen.
- Inzage in declaraties: je hebt recht op een gespecificeerd overzicht; de NZa verlangt transparante facturen.
- Bedenktijd bij afstandsverkoop: bij een nieuw afgesloten zorgverzekering op afstand geldt doorgaans een wettelijke bedenktijd van 14 dagen volgens het Burgerlijk Wetboek. Raadpleeg je polis voor de precieze voorwaarden.
- Klachten en geschillen: doorloop eerst de klachtenprocedure van je verzekeraar; daarna kun je terecht bij de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ).
Declaraties horen voldoende informatie te bevatten om te kunnen controleren of kosten terecht onder het eigen risico vallen. Denk aan de behandelcode (DBC/zorgproduct), datums, en de rol van eigen bijdragen. Vragen om een specificatie is normaal; leveranciers en verzekeraars moeten die geven. Het kan voorkomen dat een zorgtraject over de jaargrens loopt; dan splitst de afrekening en kan het eigen risico van twee kalenderjaren geraakt worden.
Betalingen lopen meestal via automatische incasso. Bij nabetalingen van eigen risico sturen verzekeraars een factuur of verrekenen zij met latere declaraties. Een betalingsregeling voor het eigen risico wordt in veel gevallen aangeboden, maar is niet wettelijk afdwingbaar; het is beleid per verzekeraar. Boetes of incassokosten mogen alleen als die in de polis en wettelijke regels zijn verankerd. Bij fouten in bedragen heb je recht op correctie en terugbetaling.
Bij op afstand afsluiten van een zorgverzekering geldt doorgaans de 14 dagen-bedentijd. Intrekken doe je via de kanalen die de verzekeraar aanbiedt (bijv. formulier of e-mail). Is de dekking al ingegaan, dan kan pro rata premie verschuldigd zijn. Bij geschillen over acceptatie, dekking of verrekening met het eigen risico start je bij de interne klachtenprocedure. Blijft het onopgelost, dan is de SKGZ het aangewezen loket voor bemiddeling en bindend advies bij zorgverzekeringskwesties.
Eigen risico zorgverzekering checklist
- Controleer jaarlijks de polis en de vergoedingenoverzichten.
- Bekijk je openstaand eigen risico in het online portaal.
- Vraag bij onduidelijkheid om een specificatie van de nota.
- Maak zo nodig een betalingsregeling voor het eigen risico.
- Dien tijdig bezwaar of klacht in als bedragen niet kloppen.
Volgens ConsuWijzer en algemene consumentenregelgeving heb je recht op duidelijke en niet-misleidende informatie. Bij structurele problemen kun je melding doen bij de toezichthouder. Zie de NZa-richtlijnen voor transparante zorgnota’s: https://www.nza.nl/onderwerpen/transparantie-in-de-zorg, de geschillenregeling bij SKGZ: https://www.skgz.nl/, en consumentenrechten bij ConsuWijzer: https://www.consuwijzer.nl/. Doorgaans volstaat het om eerst de specificatie op te vragen en de klachtprocedure te volgen voordat je opschaalt.
Het eigen risico in de zorgverzekering draait om duidelijke wettelijke kaders en transparante afrekening. Ken het onderscheid tussen eigen risico en eigen bijdrage, weet welke zorg meetelt en welke niet, en benut je rechten bij informatie en declaraties. Met een realistische risico-inschatting en heldere polisvoorwaarden voorkom je misverstanden en onverwachte kosten.
